MRZIM TE, NE OSTAVLJAJ ME: Razumevanje graničnog poremećaja ličnosti

Sve je izgledalo i zvučalo nestvarno. Ništa nije bilo onakvo kakvo je zapravo bilo.
To sam i želeo – da budem sam sa sobom,
u nekom drugom
svetu, gde istina vara, a život može
da se sakrije od sebe.

Judžin O’Nil (Eugene O’Neill), Dugo putovanje u noć

Dr Vajt je mislio da će sve biti prilično jednostavno. Tokom pet godina koliko je lečio Dženifer, retko je imala zdravstvenih problema. Smatrao je da su njene stomačne tegobe rezultat gastritisa, te ju je lečio antacidima. Ali kad su se, uprkos lečenju, bolovi u trbuhu pojačali, a rutinske pretrage pokazivale da je sve uredno, poslao je Dženifer u bolnicu.

Nakon temeljitog medicinskog pregleda, dr Vajt je pitao Dženifer da li je na poslu i kod kuće izložena stresu. Spremno je potvrdila da je posao menadžera za ljudske resurse u velikoj kompaniji prilično težak, ali je dodala da „mnogi imaju stresne poslove“. Dženifer je takođe rekla da je njen porodični život u poslednje vreme postao stresniji: pokušavala je da se nosi s muževljevim advokatskim poslom i sa svojim svakodnevnim majčinskim obavezama. Međutim, sumnjala je da bi ti faktori mogli imati bilo kakve veze s njenim bolovima u stomaku.

Kad je dr Vajt preporučio Dženifer da se obrati psihijatru, u početku se opirala. Tek nakon što se njena nelagoda pretvorila u akutne napade bola, nevoljno je pristala da poseti psihijatra, dr Greja.

Videli su se nekoliko dana kasnije. Dženifer je delovala detinjasto i izgledala mnogo mlađa od svojih 28 godina. Ležala je u krevetu u bolničkoj sobi koja je od bezlične prostorije pretvorena u prijatan kutak. Jedna plišana životinja sedela je pored nje na krevetu, a druga je ležala na noćnom ormariću, nedaleko od fotografija njenog supruga i deteta. Razglednice sa željama za brz oporavak bile su uredno poređane na prozorskoj dasci punoj cvetnih aranžmana.

U početku je Dženifer bila potpuno formalna i krajnje ozbiljno odgovarala na sva pitanja dr Greja. Tada se našalila na račun činjenice da ju je novi posao „doveo do psihijatra“. I što je više govorila, postajala je sve tužnija. Glas joj je postao manje nadmen i dobio je detinjasti prizvuk.

Rekla je doktoru da joj napredovanje u poslu donosi nove zahteve – odgovornosti zbog kojih se oseća nesigurno. Njen petogodišnji sin krenuo je u školu, a to razdvajanje im je teško padalo. Sve češće se sukobljavala s Alanom, svojim suprugom. Takođe je govorila o naglim promenama u raspoloženju i problemima sa spavanjem. Apetit joj se konstantno smanjivao i gubila je na težini. Koncentracija, energija i seksualni nagon su potpuno nestali.

Doktor Grej joj je preporučio terapiju antidepresivima, koja joj je ublažila bolove u stomaku i činilo se da normalizuje spavanje. Nakon nekoliko dana, Dženifer je bila spremna za otpust iz bolnice i pristala je da nastavi ambulantno lečenje.

Sledećih nedelja Dženifer je sve više govorila o svom vaspitanju. Odrasla je u malom gradu, kao kćerka istaknutog poslovnog čoveka i njegove supruge, uticajne u visokom društvu. Njen otac, poglavar lokalne crkve, zahtevao je da njegova kćerka i njena dva starija brata budu savršeni u svemu, neprestano podsećajući decu da zajednica pažljivo prati njihovo ponašanje. Dženiferine ocene, postupci, čak ni njene misli, nikada mu nisu bili dovoljno dobri. Plašila se oca, a ipak je neprestano – i bezuspešno – pokušavala da pridobije njegovo odobravanje. Njena majka je ostala pasivna i van svega. Roditelji su često ocenjivali njene prijatelje, neretko ih nazivajući lošim društvom. Rezultat toga je bio da je imala malo prijatelja i još manje romantičnih veza.

Dženifer je svoje emocije opisala kao ekstremno promenljive, a situacija se samo pogoršala kad je upisala fakultet. Tada je počela da pije, ponekad čak i preterano. Nekada bi se odjednom osećala potišteno i usamljeno, a onda iznenada ushićeno od sreće i ljubavi. Ponekad bi se izdirala na svoje prijatelje – u detinjstvu je nekako uspevala da suzbije te napade besa.

Otprilike u isto vreme počela je da joj prija pažnja muškaraca, koju je ranije uvek izbegavala. I premda je volela da čeznu za njom, uvek je osećala da nekako „zavarava“ ili obmanjuje muškarce. Kad bi počela da izlazi s nekim muškarcem, često je sabotirala vezu zapodevajući sukob.

Upoznala je Alana u vreme kada je završavao pravni fakultet. Neumorno ju je progonio i nije hteo da ustukne kad je pokušala da se izvuče iz veze. Voleo je da joj bira odeću i da je savetuje kako da hoda, govori i kako da se pravilno hrani. Insistirao je da ide s njim u teretanu u kojoj je često vežbao.

„Alan mi je dao identitet, formirao ličnost“, objasnila je. Savetovao ju je kako da komunicira s njegovim poslovnim partnerima i klijentima, kada treba biti agresivan, a kada se povući. Formirala je u sebi čitavu „glumačku trupu“ – likove ili uloge koje je svakog trenutka mogla da izvede na scenu.

Venčali su se, na Alanovo insistiranje, pre nego što je ona završila prvu godinu studija. Napustila je fakultet i počela da radi kao sekretarica, ali poslodavac je uočio njenu inteligenciju i postavio je na odgovornije radno mesto.

Ipak, situacija u porodici je počela da se pogoršava. Alanova karijera i zanimanje za bodibilding nagnali su ga da sve više vremena provodi izvan kuće, što je Dženifer veoma nerviralo. Ponekad bi započinjala svađu samo da bi ga malo duže zadržala kod kuće. Često ga je provocirala da je udari. Nakon toga bi ga zvala da vode ljubav.

Dženifer je imala malo prijatelja. Žene nije volela, jer ih je smatrala dosadnim i tračarama. Nadala se da će joj Skotovo rođenje, dve godine nakon venčanja, pružiti utehu koja joj je toliko nedostajala. Smatrala je da će je sin uvek voleti i da je nikada neće napustiti. Ali dete je zahtevalo mnogo truda i Dženifer je ubrzo odlučila da se vrati na posao.

Uprkos redovnim pohvalama i uspehu na poslu, Dženifer je i dalje bila nesigurna, osećala je da „lažira“ život. Ušla je u seksualnu vezu s kolegom koji je bio stariji od nje skoro četrdeset godina.

„Obično sam dobro“, rekla je dr Greju. „Ali postoji i druga strana mene, koja prevlada u meni i počne da upravlja mnome. Ja sam dobra majka. Ali moja druga strana čini me kurvom; tera me da se ponašam kao da sam luda!“

Dženifer je nastavila da se potcenjuje, posebno kada je bila sama; u trenucima samoće osećala bi se napušteno, pripisujući to svojoj bezvrednosti. Anksioznost je često pretila da će je potpuno preplaviti ako ne nađe sebi neki izlaz. Ponekad bi je obuzela proždrljivost, pa je jednom prilikom pojela čitavu činiju smese za kolače. Bila je u stanju da satima gleda fotografije svog sina i supruga, ne bi li ih „oživela u svojoj glavi“.

Dženiferin izgled tokom psihoterapijskih seansi dramatično se menjao od prilike do prilike. Kada bi dolazila direktno nakon posla, bila je obučena u poslovni kostim, u kojem je zračila zrelošću i prefinjenošću. Ali vikendom se pojavljivala u kratkim pantalonama i dokolenicama, kose upletene u kikice; na tim sastancima se ponašala poput devojčice, govorila tankim glasom i koristila prilično ograničen fond reči.

Ponekad se transformisala naočigled dr Greja. Umela je da bude pametna i inteligentna, sarađivala je s doktorom nastojeći da bolje razume sebe, a onda je odjednom postajala dete, koketna i zavodljiva, proglašavajući se nesposobnom za funkcionisanje u svetu odraslih. Umela je da bude šarmantna i umilna, kao i manipulativna i neprijatna. Znala je besno da izleti iz ordinacije za vreme seanse, zaklinjući se da se nikada više neće vratiti, da bi sledeći put drhtala od straha da će dr Grej odbiti da nastavi rad s njom.

Dženifer se osećala kao dete u oklopu odrasle osobe. Bila je zbunjena poštovanjem koje su prema njoj pokazivale druge odrasle osobe; očekivala je da će svakog trenutka prozreti ono što se krije iza njene maske i otkriti je poput gole kraljice. Trebao joj je neko ko će da je voli i da je štiti od sveta. Očajnički je čeznula za bliskošću, ali kad god bi se neko previše približio, ona bi pobegla.

Dženifer pati od graničnog poremećaja ličnosti (GPL). I nije jedina. U najnovijim istraživanjima procenjuje se da najmanje 19 miliona Amerikanaca (3‒6% ukupne populacije) pokazuje primarne simptome GPL, a prema mnogim studijama, ta brojka je značajno umanjena.^{1, 2} Oko 10% ambulantnih i 20% stacionarnih pacijenata, kao i 15‒25% od ukupnog broja pacijenata koji traže psihijatrijsku negu, imaju dijagnozu GPL. Ovaj poremećaj je jedna od najučestalijih vrsta poremećaja ličnosti.^{3, 4}

Ipak, uprkos rasprostranjenosti, GPL je u široj javnosti i dalje relativno nepoznata bolest. Pitajte ljude na ulici o anksioznosti, depresiji ili alkoholizmu, i oni će verovatno znati, možda ne baš tehnički precizno, nego uopšteno, da opišu ova stanja. Pitajte ih o graničnom poremećaju ličnosti i zauzvrat ćete najverovatnije dobiti prazan pogled. Međutim, ako pitate iskusnog lekara za mentalno zdravlje o ovom poremećaju, dobićete sasvim drugačiji odgovor. Duboko će udahnuti i reći da su od svih psihijatrijskih pacijenata granične ličnosti najteže, najviše se zazire od njih i izbegavaju se – češće nego šizofreničari, alkoholičari ili bilo koji drugi pacijent. Decenijama se GPL skriva kao neka vrsta „trećeg sveta“ mentalnih bolesti – nejasna, ogromna i maglovito preteća.

GPL se nedovoljno prepoznaje, delimično i zato što je dijagnoza i dalje relativno nova. Dugi niz godina pojam „granična ličnost“ koristio se kao opšti termin za kategoriju pacijenata koji nisu odgovarali uobičajenim dijagnozama. Ljudi koji su opisani kao granični deluju bolesniji od neurotičnih pacijenata (koji doživljavaju visok nivo anksioznosti kao rezultat emocionalnog konflikta), ali manje bolesni od psihotičnih osoba (čija ih odvojenost od stvarnosti onemogućava da normalno funkcionišu).

Ovaj poremećaj takođe koegzistira i graniči se s drugim mentalnim bolestima: depresijom, anksioznošću, bipolarnim (manično-depresivnim) poremećajem, šizofrenijom, somatoformnim poremećajem (hipohondrija), disocijativnim poremećajem identiteta (poremećaj višestruke ličnosti), poremećajem pažnje i hiperaktivnosti (ADHD), posttraumatičnim stresnim poremećajem, alkoholizmom, zavisnošću od droga (uključujući i zavisnost od nikotina), poremećajima ishrane, fobijama, opsesivno-kompulzivnim poremećajima, histerijom, sociopatijom i drugim poremećajima ličnosti.

Iako je pojam granična ličnost prvi put skovan tridesetih godina XX veka, sam poremećaj nije bio jasno definisan sve do sedamdesetih. Dugi niz godina psihijatri nisu mogli da se saglase po pitanju da li ovaj sindrom treba odvojiti kao zasebnu bolest, a kamoli o specifičnim simptomima za određivanje dijagnoze. No, kako se sve više ljudi počelo obraćati za pomoć u vezi sa specifičnim skupom životnih problema, parametri poremećaja su se postupno kristalizovali. Dijagnoza graničnog poremećaja ličnosti 1980. godine prvi put je definisana u trećem izdanju Dijagnostičkog i statističkog priručnika za mentalne poremećaje (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders [DSM-III]) Američkog psihijatrijskog udruženja (American Psychiatric Association – APA), dijagnostičke „biblije“ psihijatara. Priručnik je od tada više puta revidiran, a najnovije izdanje objavljeno je 2013. godine. Iako razne škole psihijatrije još uvek raspravljaju o tačnoj prirodi, uzrocima i lečenju GPL-a, ovaj poremećaj je danas službeno prepoznat kao glavni problem mentalnog zdravlja u Americi. Činjenica je da pacijenti sa GPL koriste mnogo veći procenat usluga institucija mentalnog zdravlja od pacijenata s bilo kojom drugom dijagnozom.^{5, 6} Osim toga, istraživanja potvrđuju da oko 90% pacijenata s dijagnozom GPL ima paralelno najmanje još jednu psihijatrijsku dijagnozu.^{7, 8} GPL se često povezuje i sa ozbiljnim zdravstvenim problemima, naročito kod žena. Tu spadaju hronične glavobolje i drugi bolovi, artritis i bolesti kardiovaskularnog, gastroenterološkog i urinarnog trakta, zatim problemi s disajnim organima, jetrom, imunim i onkološkim sistemom. ^{9, 10, 11, 12, 13, 14, 15} Godine 2008, Predstavnički dom SAD odredio je maj kao Mesec graničnog poremećaja ličnosti. Ipak, nažalost, istraživanja o GPL koja finansira američka vlada čine samo mali deo rada usmerenog na ređe poremećaje, kao što su šizofrenija ili bipolarni poremećaj.

Na mnogo načina granični sindrom za psihijatriju predstavlja ono što je virus nekada bio za konvencionalnu medicinu: neprecizna definicija nejasne, ali opake bolesti, koju je problematično lečiti, teško otkriti, a lekaru je nemoguće da je adekvatno objasni pacijentu.

Demografske granice

Ko su granične ličnosti koje susrećemo u svakodnevnom životu?

Uzmimo na primer Kerol, drugaricu iz osnovne škole. Zbog neke beznačajne stvari optužuje vas da ste joj zabili nož u leđa i kaže da joj nikada niste ni bili prijatelj. Nekoliko nedelja ili meseci kasnije, poziva vas telefonom, prijatnog glasa i blazirano, kao da se ništa nije dogodilo između vas.

Tu je i Bob, šef u vašoj kancelariji. Jednog dana vas obasipa hvalospevima o vašim postignućima u nekom sasvim rutinskom poslu; sutradan vam skače u oči zbog neke neznatne greške. Ponekad je rezervisan i distanciran, a nekada se naprasno pretvori u „momka iz kraja“.

Evo i Arlene, devojke vašeg sina. Jedne nedelje ona je oličenje primerne učenice, a onda odjednom postaje prava pankerka. Jedne večeri odluči da raskine s vašim sinom, da bi mu se nekoliko sati kasnije vratila, zavetujući se na večnu vernost.

Tu je i komšija Bret. Pošto ne može da izađe na kraj s brakom koji se raspada, odlučno poriče očigledno neverstvo svoje supruge, a sledećeg trenutka krivicu za to svaljuje na samog sebe. Očajnički se drži svoje porodice, oscilirajući od okrivljavanja sebe i prezira prema sebi do nasilničkih napada na svoju suprugu i decu, koji su ga tako „nepravedno“ optužili.

Ako vam se ljudi u navedenim opisima čine nedosledni, to ne treba da vas iznenađuje – nedoslednost je osnovna karakteristika graničnog poremećaja ličnosti. Nesposobne da tolerišu paradokse, granične ličnosti su i same živi primer paradoksa u čijem su začaranom krugu. Njihova nedoslednost je glavni razlog zbog kojeg psihijatrijska struka ima toliko poteškoća u definisanju jedinstvenog seta kriterijuma za tu bolest.

Ako vam se čini da i te kako dobro poznajete ovakve osobe, takođe ne treba da se iznenadite. Velike su šanse da imate supružnika, rođaka, bliskog prijatelja ili kolegu s graničnim sindromom. Možda već znate nešto o GPL ili u sebi prepoznajete njegove karakteristike.

Iako je teško dobiti tačne statističke brojke, psihijatri se uglavnom slažu da se procenat graničnih pojedinaca u sveukupnoj populaciji veoma brzo povećava – mada neki posmatrači tvrde da se zapravo povećava svest psihoterapeuta o ovom poremećaju, a ne broj ljudi koji pate od njega.

Da li je granični poremećaj zaista „kuga“ našeg vremena, ili je nov samo dijagnostički naziv granični? U svakom slučaju, ovaj poremećaj omogućio je bolje razumevanje psihološkog okvira više međusobno povezanih bolesti. Brojne studije povezuju GPL s anoreksijom, bulimijom, ADHD-om, narkomanijom i tinejdžerskim samoubistvima – čiji se broj alarmantno povećao tokom protekle decenije. Neke studije su došle do podatka da je GPL uzrok poremećaja ishrane kod oko 50% pacijenata.¹⁶ U drugim studijama pokazano je da preko 50% zavisnika od raznih supstanci takođe zadovoljavaju kriterijume graničnog poremećaja ličnosti.

Samodestruktivne tendencije ili suicidalno ponašanje vrlo su česti kod osoba s graničnim poremećajem ličnosti – tačnije, spadaju u kriterijume koji definišu sindrom. Najmanje 70% pacijenata sa GPL pokušalo je samoubistvo. Procenat prijavljenih smrtnih slučajeva od samoubistava među adolescentima sa GPL iznosi 8–10%, čak i više. Ta se verovatnoća povećava ukoliko je osoba već i ranije imala pokušaje samoubistva, zatim problematičan porodični život i nedostatak sistemske podrške. Rizik se višestruko povećava kod pacijenata koji pate od manično-depresivnih (bipolarnih) poremećaja, alkoholizma i narkomanije.^{17, 18}

Kako lekar dijagnostikuje mentalne bolesti

Do 1980. godine, prvo i drugo izdanje Dijagnostičkog i statističkog priručnika za mentalne poremećaje (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders – DSM-I i DSM-II) opisno su definisali psihijatrijske bolesti. Treće izdanje Priručnika (DSM-III), međutim, mentalne poremećaje definisalo je strukturiranim, kategoričkim paradigmama: za svaku dijagnozu je predloženo nekoliko simptoma, a kada je zadovoljen određeni broj kriterijuma, smatralo se da osoba ispunjava kategoričke zahteve dijagnoze. Zanimljivo je da su se u četiri izdanja Priručnika od 1980. kriterijumi za GPL vrlo malo promenili. Kao što ćemo uskoro videti, devet kriterijuma povezano je s ovim poremećajem, a dijagnoza se pacijentu može postaviti ako ih je prisutno pet ili više.

Kategorična paradigma izazvala je debatu među psihijatrima, posebno u vezi s dijagnozom poremećaja ličnosti. Za razliku od većine drugih psihijatrijskih bolesti, smatra se da se poremećaji ličnosti razvijaju rano u odraslom uzrastu i da su dugotrajni. Ove karakterne osobine su najčešće prilično stabilne i s vremenom se samo veoma postepeno menjaju. Međutim, kategorički sistem definicija može dovesti do nerealno drastične promene u dijagnozi. U slučaju GPL, granična osoba koja ima pet simptoma GPL teoretski se više ne smatra graničnom ako se makar i jedan od simptoma promeni. Ovakvo drastično „izlečenje“ nedosledno je u odnosu na koncept ličnosti.

Iz navedenog razloga neki istraživači i lekari predložili su prilagođavanje Priručnika DSM višedimenzionalnom pristupu dijagnozi. Ovakav model bi dao definiciju takozvanog „stepena graničnog poremećaja ličnosti“, jer je očigledno da neke granične osobe bolje funkcionišu od drugih. Zagovornici ovog mišljenja predlažu da, umesto da se zaključi da je pojedinac granična ličnost – ili nije – poremećaj treba definisati u odnosu na određeni spektar. Ovaj pristup podrazumeva da će različiti kriterijumi imati različitu težinu, u zavisnosti od toga koji su simptomi rašireniji i izraženiji. Takva metoda mogla bi otkriti reprezentativni, „čisti“ granični tip ličnosti, čime bi se omogućila standardizacija merenja na osnovu toga koliko pacijent „odgovara“ opisu. Višedimenzionalni pristup takođe se može koristiti za merenje funkcionalnog oštećenja. Na taj način više ili manje funkcionalan granični pacijent mogao bi se identifikovati u zavisnosti od njegove sposobnosti da se nosi sa svako­dnevnim aktivnostima. Drugom metodologijom predlaže se merenje specifičnih osobina kao što su impulsivnost, želja za novitetima, zavisnost od nagrada, izbegavanje štete, neurotičnost (uključujući i karakteristike kao što su osetljivost na stres, loša kontrola impulsa, anksioznost, labilnost raspoloženja itd.) koji se povezuju sa GPL.^{19, 20, 21} Takve adaptacije omogućiće preciznije merenje promena i stepena poboljšanja, umesto prostog utvrđivanja prisustva ili odsustva poremećaja.

Da bismo razumeli razliku između ova dva pristupa definisanja, razmislimo o tome kako shvatamo „rodnost“. Razdvajanje na muško i žensko jeste kategorička definicija, zasnovana na objektivnim fizičkim, genetskim i hormonalnim faktorima. Međutim, definicije muškosti i ženstvenosti su višedimenzionalni koncepti, pod uticajem ličnih, kulturnih i drugih, manje objektivnih kriterijuma. Trodimenzionalni modeli koji su već predloženi i precizno se definišu opisani su u Prilogu A. Tu spadaju Alternativni model DSM-5 za poremećaje ličnosti (Alternative DSM-5 Model for Personality Disorders – AMPD) Američke psihijatrijske asocijacije, Međunarodna klasifikacija bolesti (International Classification of Diseases ‒ ICD-11) Svetske zdravstvene organizacije, te Kriterijumi u domenu istraživanja Nacionalnog instituta za mentalno zdravlje (RDoC). Izvesno je da će buduća izdanja Priručnika sadržavati višedimenzionalne dijagnostičke kriterijume.

Dijagnoza graničnog poremećaja ličnosti ‒ GPL

Najnoviji Dijagnostički i statistički priručnik za mentalne poremećaje, DSM-5, navodi devet kategoričkih kriterijuma za GPL, od kojih pet mora biti prisutno radi dijagnoze.²²  Uz svega mali broj modifikacija, ove formalne, definišuće karakteristike GPL četrdeset godina ostale su nepromenjene. Može nam se činiti da ti kriterijumi nisu međusobno povezani, ili da su samo u perifernoj vezi. Međutim, dubljom analizom se uočava da su svih devet simptoma međusobno i te kako isprepleteni, tako da jedan simptom izaziva nastanak drugog, poput rada klipova u motoru s unutrašnjim sagorevanjem.

Ovih devet kriterijuma mogu se sumirati na sledeći način (svaki je detaljno opisan u Poglavlju 2):

1. uporni pokušaji izbegavanja stvarne ili zamišljene usamljenosti;
2. nestabilni i napeti međuljudski odnosi;
3. nedovoljna ili odsutna svest o sopstvenom identitetu;
4. impulsivnost u manifestacijama potencijalno autodestruktivnog ponašanja, poput zloupotrebe supstanci, krađe, opasne vožnje, prejedanja;
5. višestruke pretnje samoubistvom i pokušaji samoubistva, ili ponašanja samopovređivanja;
6. ekstremne promene raspoloženja i reakcija na stresne situacije;
7. hronično osećanje praznine;
8. česta i neprimerena ispoljavanja besa;
9. stresom izazvana osećanja nerealnosti i paranoje.

Ovaj zbir devet simptoma može se grupisati u četiri primarne oblasti na koje se najčešće usmerava lečenje:

1. nestabilno raspoloženje (kriterijumi 1, 6, 7 i 8);
2. impulsivnost i opasno nekontrolisano ponašanje (kriterijumi 4 i 5);
3. interpersonalna psihopatologija (kriterijumi 2 i 3);
4. iskrivljena mišljenja i percepcija (kriterijum 9).

Emocionalna hemofilija

Iza kliničke nomenklature leži teskoba koju doživljavaju granične ličnosti i njihove porodice. Za osobu koja pati od GPL veliki deo života je poput neprestanog emocionalnog rolerkostera, bez jasnog cilja. Onima koji žive s graničnom osobom, vole je ili je leče, ova vožnja može da izgleda jednako divlja, beznadežna i teška.

Dženifer i milioni drugih pacijenata sa GPL imaju potrebu da nekontrolisano besne na ljude koje najviše vole. Osećaju se bespomoćno i prazno, a identitet im je razbijen u paramparčad usled teških emocionalnih kontradiktornosti.

Raspoloženje im se menja naglo i eksplozivno, kada granični pojedinac iz potpune ozarenosti upada u tminu depresije. Jednog časa prepuna gneva, sledećeg sasvim spokojna, ona često nema ni izdaleka predstavu o tome šta ju je dovelo do takve srdžbe. Zbog te nesposobnosti da razume odakle potiče ovakva epizoda, osoba mrzi sebe i pada u depresiju.

Granični pojedinac pati od neke vrste „emocionalne hemofilije“ – nedostaje mu mehanizam „zgrušavanja“, potreban za ublažavanje skokova raspoloženja. Ubode li neku svoju strast, zagrebe li neko osećanje na nežnoj „koži“ svoje granične ličnosti, sigurno će emocionalno nasmrt iskrvariti. Dugotrajni periodi zadovoljstva nepoznati su u životu osobe koja pati od GPL. Hronična praznina iscrpljuje je do krajnjeg očaja, kada će učiniti bilo šta, samo da pobegne. U raljama ovih negativnih stanja osoba je sklona svakakvim impulsivnim, samopogubnim radnjama – narkomaniji, alkoholizmu, maratonskom prejedanju, anoreksičnim gladovanjima, bulimičnim povraćanjima, hazarderskim igrama, nekontrolisanoj kupovini, promiskuitetnom seksu i samopovređivanju. Može da pokuša samoubistvo, često ne s namerom da oduzme sebi život, već da bi nešto osetila, da dobije potvrdu da je živa.

„Odvratno mi je kako se osećam“, poverava se jedan pacijent s graničnim poremećajem. „Privlači me kada pomislim na samoubistvo, izazovno mi je. Nekada me samo to zanima. Teško je ne želeti da povredim samog sebe. Mislim da će, ako se povredim, nestati sav moj strah i bol.“

U središtu sindroma graničnog poremećaja nalazi se nedostatak suštinskog osećanja identiteta. Kada opisuju sebe, pojedinci sa GPL tipično slikaju autoportret zbunjene i kontradiktorne osobe. Po tome se razlikuju od ostalih pacijenata, koji generalno imaju mnogo jasniju predstavu o tome ko su. Da bi prevazišli nejasnu i uglavnom negativnu sliku o sebi, borderlajn ličnosti su, poput glumaca, u neprekidnoj potrazi za „dobrim ulogama“, kompletnim „karakterima“, u čiji lik mogu da uđu ne bi li popunili jaz u svom identitetu. Zato se često prilagođavaju okolini poput kameleona, adaptiraju se situaciji ili trenutnim prijateljima, kao što to čini naslovni lik u filmu Vudija Alena Zelig, koji doslovce preuzima ličnost, identitet i izgled ljudi oko sebe.

Privlačnost ekstatičnih iskustava, bilo da se postižu seksom, drogom ili drugim sredstvima, ponekad je neodoljiva za osobu koja pati od GPL. U ekstazi, osoba se može vratiti u iskonski svet, gde se sopstvo i spoljašnji svet stapaju – kao oblik drugog detinjstva. Tokom perioda intenzivne usamljenosti i praznine, predaće se alkoholu i drogama ili promiskuitetnom seksu (s jednim ili više partnera), što ponekad može da potraje i po nekoliko dana. Reklo bi se da kada borba za pronalaženje identiteta postane nepodnošljiva, rešenje je ili potpuno izgubiti identitet, ili postići privid svog bića kroz bol ili utrnulost.

Porodično poreklo nekoga s GPL često karakterišu alkoholizam, depresija i emocionalni poremećaji. Granično detinjstvo je često opustošeno bojno polje, s ranama i ožiljcima koje su naneli ravnodušni, nemarni ili odsutni roditelji, emocionalno uskraćivanje i hronično zlostavljanje. Većina istraživanja kod mnogih graničnih pacijenata nalazi istoriju teškog psihološkog, fizičkog ili seksualnog zlostavljanja. I upravo trpljenje zlostavljanja, nasilja, zanemarivanja, ili negiranje ovakvih iskustava od strane roditelja ili primarnih negovatelja, razlikuje granične od ostalih psihijatrijskih pacijenata.^{23, 24} Takvi pacijenti su skloniji drugim zdravstvenim tegobama i veća je verovatnoća da će imati promene u hormonalnim, upalnim, genetskim i drugim neurobiološkim procesima.²⁵ Jedno istraživanje na trudnicama sa istorijom zapostavljanja u detinjstvu ispitivalo je hromozomske obrasce kod njihovih potomaka. Postojala je direktna korelacija između težine zlostavljanja koje je majka doživela u detinjstvu i stepena skraćivanja dužine telomera deteta (telomere su „zaštitne kapice“ na krajevima hromozoma), što je takođe povezano sa izraženijim problemima u ponašanju u uzrastu od osamnaest meseci.²⁶

Ove nestabilne veze prenose se u doba adolescencije i odraslo doba, kada su emotivne veze veoma burne i obično kratkotrajne. Granični pojedinac će jednog dana izbezumljeno proganjati partnera, dok će drugog dana raskinuti vezu. Duže veze – koje obično traju nekoliko nedelja ili meseci, a ne godinama – obično su ispunjene turbulencijama i besom, čuđenjem i uzbuđenjem. Potvrdu za ovu tvrdnju nalazimo u istraživanju koje je kod osoba koje su u detinjstvu pretrpele zlostavljanje utvrdilo preosetljivost na fizičko dodirivanje i preferenciju fizičke distance od drugih osoba.²⁷

Rascep: Crno-beli svet graničnih ličnosti

Svet granične odrasle osobe, kao i kod deteta, podeljen je na heroje i zlikovce. Na emocionalnom nivou dete, osoba sa GPL ne može da podnese nedoslednosti i nejasnoće kod drugih ljudi; ne može da pomiri tuđe dobre i loše osobine da bi razumela i stvorila koherentnu sliku o toj osobi. U datom trenutku neko je ili „dobar“ ili „zao“; nema sredine, nema sive površine, samo crna ili bela. Nijanse i senke, ako ih uopšte ima, shvataju se uz veliki napor. Ljubavni partneri i supružnici, majke i očevi, braća i sestre, prijatelji i psihoterapeuti, u jednom trenutku bivaju idealizovani, dok su sutradan potpuno obezvređeni i otpisani.

Kada je idealizovana osoba konačno razočara (kao i sve nas, pre ili kasnije), granična osoba mora drastično da preformuliše svoju strogu, nefleksibilnu predstavu o njoj. Idealizovana osoba će ili biti bačena u tamnicu, ili će granična osoba tamo prognati sebe, kako bi sačuvala idealizovanu sliku o toj drugoj osobi.

Ova vrsta ponašanja, koja se naziva „rascep“ (spliting), primarni je odbrambeni mehanizam koji se manifestuje kod osoba s graničnim poremećajem. Tehnički definisano, rascep je striktno i kruto odvajanje pozitivnih i negativnih misli i osećanja o sebi i drugima; drugim rečima, nemogućnost sinteze ovih osećanja. Većina ljudi može istovremeno doživeti ambivalentnost i opaziti dva kontradiktorna stanja osećanja; osobe sa GPL se tipično prebacuju napred-nazad, potpuno nesvesne jednog emotivnog stanja dok su uronjene u drugo.

Rascep predstavlja izlaz iz anksioznosti: granična osoba obično doživljava bliskog prijatelja ili rođaka (nazovimo ga „Džo“) kao dve odvojene osobe, u različito vreme. Jednog dana ona se može bezrezervno diviti „Dobrom Džou“, doživljavajući ga kao apsolutno dobrog; on ne poseduje negativne osobine, očišćene su i pripisane „Lošem Džou“. Drugim danima ona može bez osećaja krivice i u potpunosti prezirati „Lošeg Džoa“ i biti gnevna bez ikakvog preispitivanja sebe – jer sada Džo ne poseduje pozitivne osobine i apsolutno zaslužuje taj gnev.

Namenjen da zaštiti graničnu ličnost od niza protivrečnih osećanja i predstava – kao i od strepnje od pokušaja da se te predstave pomire – mehanizam rascepa često i ironično postiže suprotan efekat: sukobi u strukturi ličnosti postaju duboke razderotine, dok se doživljaj sopstvenog identiteta i identiteta drugih menja još dramatičnije i češće.

Burne veze

Uprkos utisku da je neprestano žrtva drugih ljudi, granični pojedinac očajnički traži nove veze, jer je usamljenost, čak i privremena samoća, nepodnošljivija od doživljaja lošeg postupanja. Da bi izbegla usamljenost, osoba sa GPL naći će utočište u klubovima za samce, na veb stranicama za upoznavanje, u zagrljaju neke nove osobe, negde – bilo gde – da bi upoznala nekoga ko bi je mogao spasiti od terora sopstvenih misli. Ona neprestano traži „gospodina Gudbara“ ili „gospodina Tindera“.

Budući da neumorno traga za strukturiranom životnom ulogom, obično je privlače osobe s komplementarnim osobinama ličnosti, kao što se i ona dopada takvim ljudima. Dominantna, narcisoidna ličnost Dženiferinog supruga, na primer, bez problema ju je stavila u jasno definisanu ulogu. Dao joj je identitet, iako je taj identitet podrazumevao pokoravanje i zlostavljanje.

Ipak, kod osoba s graničnim poremećajem ličnosti odnosi se često brzo raspadaju. Održavanje bliskosti s njom zahteva razumevanje sindroma i spremnost da se hoda po dugačkoj, opasnoj žici. Preterana bliskost preti da je uguši. Držanje distance ili ostavljanje na miru – čak i nakratko – izaziva i podseća na osećaj napuštenosti koji je doživljavala kao dete. U oba slučaja granična osoba intenzivno reaguje.

U određenom smislu, pojedinac sa GPL je poput istraživača emocija koji nosi samo skicu mape međuljudskih odnosa; izuzetno mu je teško da odredi optimalnu psihičku udaljenost od drugih, posebno od ljudi koji su mu bitni. Da bi to nadoknadio, odbija se od jedne krajnosti do druge, od grčevite zavisnosti do besne manipulacije, od naleta zahvalnosti do napada iracionalnog besa. Plaši se da ne bude napušten, pa se drži; plaši se da ne bude ophrvan, pa se odguruje. Žudi za bliskošću, ali je se istovremeno i plaši. Na kraju odbija one s kojima najviše želi da se zbliži.

Problemi na poslu i radnom mestu

Iako ljudi sa GPL mogu imati izuzetno ozbiljne poteškoće u upravljanju svojim ličnim životom, mnogi uspevaju da veoma produktivno funkcionišu na radnom mestu – posebno ako je posao dobro strukturiran, jasno definisan i pruža podršku. Neki dugo postižu dobre rezultate, ali onda iznenada – zbog promene u strukturi posla, ili drastične promene u ličnom životu, ili prosto iz puke dosade i želje za promenom – iznenada napuštaju ili podrivaju svoj položaj i prelaze na sledeću priliku. Mnogi se žale na česte ili hronične blaže zdravstvene tegobe, što dovodi do učestalijih odlazaka lekarima i uzimanja više dana bolovanja.²⁸

Okruženje na radnom mestu može pružiti utočište od anarhije društvenih odnosa, kako ih granične osobe doživljavaju. Iz tog razloga granični pojedinci često najbolje funkcionišu u visokostrukturiranom radnom okruženju. Zanimanja u oblasti pružanja pomoći – zdravstvo, nega, sveštenstvo, savetovanje – takođe privlače mnoge osobe sa GPL, koje teže postizanju moći ili kontrole koje im izmiču u društvenim odnosima. Možda još važnije, u tim ulogama oni mogu da brinu o drugima – i da dobiju priznanje od njih – što im toliko nedostaje u životu. Granični pojedinci su često vrlo inteligentni i poseduju izvanredne umetničke sposobnosti; podstaknuti lakim pristupom snažnim emocijama, oni mogu biti izuzetno kreativni i profesionalno uspešni.

Ali izuzetno takmičarski postavljen ili nestrukturiran posao, ili veoma kritičan pretpostavljeni, mogu da pokrenu snažan, nekontrolisani bes i preosetljivost na odbacivanje, čemu je osoba izuzetno podložna. Bes može da „zagadi“ radno mesto i osobi doslovno uništi karijeru.

„Ženska bolest“?

Donedavno su studije navodile da su žene s graničnim poremećajem nadmašile muškarce za čak tri ili četiri prema jedan. Međutim, novija epidemiološka istraživanja potvrđuju da je prevalencija slična kod oba pola, iako žene češće prihvataju lečenje. Osim toga, težina simptoma i invaliditet ozbiljniji su kod žena. Ovi faktori mogu pomoći da se objasni zašto su žene prekomerno zastupljene u kliničkim ispitivanjima. Ali možda postoje i drugi faktori koji doprinose stvaranju utiska da je GPL „ženska bolest“.

Neki kritičari smatraju da postoji doza predrasuda među lekarima u dijagnostikovanju graničnog poremećaja: probleme s identitetom i impulsivnošću psihoterapeuti nekada mogu da posmatraju kao „normalniju“ pojavu kod muškaraca. Posledično, GPL može proći nedijagnostikovan kod muškaraca. Tamo gde se destruktivno ponašanje kod žena može posmatrati kao rezultat afektivnog poremećaja, slično ponašanje kod muškaraca može se sagledavati kao asocijalno. U slučajevima kada žene s takvim problemima bivaju usmerene na lečenje, muškarci umesto toga mogu biti sprovedeni kroz krivičnu proceduru i zauvek izmaći tačnoj dijagnozi.

GPL u različitim starosnim grupama

Mnoge odlike graničnog sindroma – impulsivnost, burne veze, konfuzija identiteta, nestabilnost raspoloženja – predstavljaju ozbiljne prepreke u razvoju svakog adolescenta. Uspostavljanje osnovnog identiteta i jeste primarno traženje sebe, kako za tinejdžera, tako i za granične ličnosti. Iz toga sledi da se GPL češće dijagnostikuje kod adolescenata i mladih nego kod drugih starosnih grupa.²⁹

Može se reći da se GPL retko javlja kod starijih osoba. Novije studije pokazuju da broj dijagnostikovanih pacijenata sa GPL najviše opada posle oko četrdeset pete godine života. Iz ovih podataka neki istraživači pretpostavljaju da mnoge starije granične osobe „prerastu“ svoj poremećaj i s vremenom uspeju da se stabilizuju. Međutim, starije odrasle osobe moraju da se bore s progresivnim opadanjem fizičkih i mentalnih sposobnosti, što za neke od njih može predstavljati tegoban proces prilagođavanja. Osobi s krhkim identitetom zadatak da promeni svoja očekivanja i prilagodi predstavu o sebi može da pogorša simptome. Stariji granični pojedinac s trajnom psihopatologijom može poricati pogoršanje životnih funkcija, krivicu za nedostatke projektovati na druge i postajati sve paranoičniji, dok u drugim slučajevima može da preuveliča svoje hendikepe i da se oslanja na druge.

Društvenoekonomski faktori

Granična patologija identifikovana je u svim kulturama i ekonomskim slojevima širom SAD. Međutim, stope GPL bile su znatno veće među ljudima koji su razvedeni, udovci ili žive sami, kao i među onima s nižim prihodima i obrazovanjem. Posledice siromaštva po bebe i decu – viši nivo stresa, niži stepen obrazovanja i nedostatak brige o detetu, psihijatrijske nege i brige o trudnoći (što može rezultirati oštećenjima mozga ili neuhranjenošću) – mogu dovesti do učestalije pojave GPL među siromašnima.

GPL od društva iziskuje značajne troškove. Granični pacijenti ne samo što često imaju veće troškove za psihijatrijske i druge medicinske poremećaje već su im, u poređenju sa opštom populacijom, troškovi veći i zbog izgubljene radne produktivnosti prouzrokovane ovom bolešću. U jednom opsežnom petnaestogodišnjem danskom istraživanju, kojim je obuhvaćeno više hiljada pacijenata, upoređeni su troškovi zdravstvene zaštite za pacijente sa GPL i troškovi zdravstvene zaštite opšte populacije. Podaci su potvrdili da su drugi medicinski troškovi bili veći i pet godina pre dijagnostikovanog GPL. Supružnici pacijenata sa GPL takođe imaju povećane troškove zdravstvene zaštite i troškove izgubljene produktivnosti.³⁰

Geografski okviri

Iako je većina teorijskih formulacija i empirijskih studija graničnog poremećaja sprovedena u Sjedinjenim Državama, i druge zemlje – Kanada, Meksiko, Izrael, Švedska, Danska, druge zapadnoevropske države i Rusija – prepoznale su patologiju graničnog poremećaja u okviru svog stanovništva.

Uporedne studije su zasada oskudne i kontradiktorne. Na primer, neka istraživanja ukazuju na veće stope GPL među Hispanoamerikancima, dok druge ne potvrđuju ovu tvrdnju. Neke studije govore o većoj stopi GPL kod muškaraca američkih starosedelaca. Konzistentna ispitivanja su oskudna, ali bi mogla pružiti korisne podatke o vaspitavanju dece, kao i o kulturnim i socijalnim pojavama koje čine uzročnu strukturu sindroma.

Granično ponašanje poznatih ličnosti i izmišljenih likova

Da li je granična ličnost novi fenomen, ili samo novi naziv za dugogodišnju, međusobno povezanu grupu unutrašnjih osećanja i ispoljenih ponašanja, tema je koja će zanimati stručnjake za mentalno zdravlje. Većina psihijatara veruje da granični poremećaj postoji već duže vreme; da njegova sve učestalija pojava ne proističe toliko iz širenja sindroma (poput zaraznih bolesti ili hroničnih bolnih stanja) u psihi pacijenata, već iz lekarske svesti o postojanju ovog poremećaja. Naime, mnogi psihijatri veruju da bi danas neki od najzanimljivijih slučajeva „neuroze“ Sigmunda Frojda, s početka XX veka, bili definitivno dijagnostikovani kao granični poremećaj ličnosti.³¹

Ovako shvaćen, granični poremećaj postaje nova zanimljiva perspektiva, iz koje se mogu razumeti neke od naših najsloženijih ličnosti – i nekadašnjih i sadašnjih, stvarnih i izmišljenih. S druge strane, poznate ličnosti i likovi mogu se razumeti i uzeti kao ilustracija za različite aspekte poremećaja. U skladu s tim, biografi i drugi autori pretpostavljaju da bi se ovo stanje moglo konstatovati kod opštepoznatih ličnosti kao što su princeza Dajana, Merilin Monro, Zelda Ficdžerald, Tomas Vulf, T. E. Lorens, Adolf Hitler i Moamer el Gadafi. Književni i filmski kritičari mogu uočiti crte graničnog poremećaja kod izmišljenih likova poput Blanš Diboa u Tramvaju zvanom želja, Marte u Ko se boji Virdžinije Vulf ?, Sali Bouls u Kabareu, Trevisa Biklija u Taksisti, Hauarda Bila u Mreži, Rebeke Banč u TV seriji Luda bivša devojka i Karmen u istoimenoj Bizeovoj operi. Iako se kod ovih likova mogu uočiti simptomi ili ponašanja graničnog poremećaja, ne treba zaključiti da GPL nužno izaziva ili pokreće radikalne postupke ili sudbine stvarnih ljudi ili izmišljenih likova ili dela u kojima se pojavljuju. Hitler je, na primer, verovatno bio vođen mentalnim smetnjama i društvenim silama koje su bile mnogo jače prisutne u njegovoj psihi nego GPL; osnovni uzroci (navodnog) samoubistva Merilin Monro bili su verovatno mnogo složeniji nego da se jednostavno kaže da je to posledica GPL. Nije baš verovatno ni da su producenti Taksiste ili Mreže svesno nastojali da stvore protagoniste s graničnim poremećajem. Ono što granični sindrom zapravo omogućuje jeste druga perspektiva iz koje se ove fascinantne ličnosti mogu tumačiti i analizirati.

Tokom protekle decenije, u medijima se često govorilo da se simptomi granične ličnosti uočavaju kod brojnih poznatih ličnosti, uključujući Andželinu Džoli, Ejmi Vajnhaus, Kortni Lav, Britni Spirs, Selenu Gomez i Lindzi Lohan, dok su se druge ličnosti, poput jednog od učesnika u TV seriji Uživo subotom uveče (Saturday Night Live), Pita Dejvidsona, te bivše zvezde američkog fudbala Brendona Maršala, otvoreno izjasnile o svojoj dijagnozi GPL i bolu koji im izazivaju tegobe i stigme mentalnih bolesti. Dr Marša Linehan (Marsha Linehan), poznata istraživačica i osnivačica dijalektičke bihejvioralne terapije (DBT), glavnog pristupa lečenju graničnog poremećaja ličnosti, otkrila je da se takođe borila s tim poremećajem, te je tokom adolescencije bila hospitalizovana zbog samopovređivanja i drugih simptoma.

Pomaci u istraživanju i lečenju

Od objavljivanja prvog izdanja ove knjige postignuti su značajni rezultati u istraživanju osnovnih uzroka GPL i njegovog lečenja. Razumevanje biološke, fiziološke i genetske osnove psihijatrijskih bolesti napreduje ogromnim koracima. Rasvetljavaju se interakcije između različitih delova mozga, kao i načini ukrštanja emocija i razmišljanje prilikom izvršavanja radnji. Takođe se mnogo bolje razumeju uloge neurotransmitera, hormona, imunološkog sistema i hemijskih reakcija u mozgu. Proučavaju se genetska osetljivost, način na koji se geni mogu uključiti i isključiti, kao i kolizija sa životnim događajima, da bi se utvrdilo funkcionisanje ličnosti. Nastale su i nove psihoterapeutske tehnike.

Dugogodišnje studije potvrđuju da se mnogi pacijenti s vremenom oporavljaju i značajno napreduju. Nakon šesnaest godina praćenja, 99 procenata graničnih pacijenata postiglo je najmanje dve godine remisije, a 78 procenata doživelo je osmogodišnju remisiju (definisanu kao da više ne ispunjavaju pet od devet kriterijuma koji definišu poremećaj). Međutim, uprkos smanjenju nekih od definisanih akutnijih simptoma, poput destruktivne impulsivnosti, samopovređivanja, pokušaja samoubistva i kvazipsihotičnog razmišljanja, mnogi od ovih pacijenata nastavljaju da se bore u društvenom, radnom ili školskom okruženju. Iako je stopa recidiva čak 34 posto, nakon deset godina potpuni oporavak s dobrim socijalnim i profesionalnim funkcionisanjem postiže se kod 50 posto pacijenata.^{32, 33, 34, 35} Stanje mnogih graničnih pacijenata se poboljšava i bez kontinuiranog lečenja, iako takva terapija ubrzava oporavak.³⁶

Pitanje granične „patologije“

Do izvesne mere svi se borimo sa istim problemima kao i granični pacijenti – s pretnjom separacije, strahom od odbijanja, zbunjenošću u vezi s identitetom, osećajem praznine i dosade. Koliko nas nije imalo neku intenzivnu, nestabilnu vezu? Ili nije bilo u prilici da ga obuzme gnev? Ili nije osetilo privlačnost ekstatičnih stanja? Zar se niste plašili da ostanete sami, zar niste doživljavali nagle promene raspoloženja, ili se na neki način ponašali samodestruktivno?

Ako ništa drugo, GPL služi da nas podseti da je granica između „normalnog“ i „patološkog“ ponekad vrlo tanka. Da li svi, makar donekle, ispoljavamo neke simptome granične ličnosti? Odgovor je verovatno potvrdan. Verovatno mnogi od vas koji čitate ovo prvo poglavlje mislite da ovo opisuje vas ili nekoga koga poznajete. Međutim, razlika je u tome što svi mi nismo kontrolisani sindromom do te mere da on narušava naš život ili vlada njime. Sa svojim ekstremnim osećanjima, mislima i ponašanjem, GPL predstavlja neke od najboljih i najgorih ljudskih osobina – pa i društva – tokom prvih dvadeset godina XXI stoleća. Istražujući njegove dubine i granice možemo se suočiti sa svojim najružnijim instinktima i najvećim potencijalima – kao i s teškim putem koji moramo preći da bismo stigli od jedne do druge tačke…

(Odlomak iz knjige MRZIM TE, NE OSTAVLJAJ ME: Razumevanje graničnog poremećaja ličnosti, Autori: Džerold Dž. Krajsman, Hal Straus, Izdavač Psihopolis, 2021. www.psihopolis.edu.rs)