Bol u dojkama je čest razlog za posete lekara opšte prakse, interniste, ginekologa i hirurga. To je uobičajeno kod žena, ali se povremeno javlja i kod muškaraca. Više od polovine stanovništva ima blage simptome bola u grudima, ali, na sreću, samo u malom procentu pacijenata sa bolom dojke je potrebna terapija.

Mastalgija ili mastodinija: Uloga dijagnostičara je da utvrdi da li je ovaj bol patološki ili fiziološki, u zavisnosti od nivoa hormona, da li zahteva ozbiljnu terapiju. Iako se bol u dojci retko povezuje sa malignitetom, predstavlja značajnu brigu za pacijenta. Bolovi u dojkama spontano prolaze u 9 od 10 pacijenata, pa čak i jak bol u dojkama rešava se u više od polovine pacijenata.

Postoje dve vrste bolova u dojkama. Jedan je u vezi sa menstrualnim ciklusom i nazivamo ga ciklični bol, a drugi je necikličan bol. Procenjuje se da 2/3 pacijentkinja ima cikličan bol.

People photo created by wayhomestudio - www.freepik.com
Foto Freepik.com

Ciklični bol

Ciklični bol je obično ekstremni oblik normalne napetosti dojke, prisutan u kasnoj lutealnoj fazi menstrualnog  ciklusa. Tačna etiologija bola dojke ostaje nepoznata. Mastalgija se često označava kao komponenta “fibrocistične bolesti”.

Za neke autore fibrocistične promene u dojkama su normalne pojava jer ih ima skoro svaka žena, tako da se pogrešno tumače kao bolesno stanje. Takođe se sugeriše da postoje histološke promene koje se javljaju u dojkama i koje izazivaju bol.

Međutim, nalazi poput fibroze, adenoze, limfoidne infiltracije nisu u korelaciji sa kliničkom slikom niti su histološke razlike primećene kod simptomatskih i asimptomatskih žena.

Imunohistohemisjki pregled nakon biopsija nije pokazivao razlike u ekspresiji interleukina-6, interleukina-1 i faktora tumorske nekroze.

Ultrasonografija je pokazala značajne razlike kod žena sa mastalgijom u vidu dilatacije kanala i to veća  kod žena sa necikličnim bolom u odnosu na žene sa cikličnim bolom.

Dilatirani kanali su pronađeni u svim kvadrantima, ali uglavnom u retroareolarnom području, a dilatacija se nije menjala tokom menstrualnog ciklusa. Između stepena duktalne dilatacije i težine bolova utvrđena je značajna povezanost.

Woman photo created by gpointstudio - www.freepik.com
Foto Freepik.com

Cikličan bol se obično prvi put javlja u trećoj deceniji života. Mnoge pacijentkinje opisuju kao dosadni, goreći ili oštar bol. U većini slučajeva počinje u gornjem spoljašnjem kvadrantu. Obično se javlja u jednoj dojci, ponekad sa propagacijom u pazuh ili u ruku, ali i u obe dojke.

Uzrok može biti u vezi sa žlezdama ili pritiskom na interkostobrahijalne nerve. Najčešće se javlja 5. dana pre menstrualnog ciklusa, mada neke žene imaju konstantan bol koji se pojačava u predmenstrualnom periodu.

Zbog toga palpatorni pregled mora da bude površan, nežan, jer palpacija može biti neprijatna i da onemogući detaljan pregled. Cilj ispitivanja je da se isključi palpabilna promena, promene na koži ili bradavici.

S obzirom na to da se radi uglavnom o mlađim ženama, ultrazvuk je koristan ukoliko postoji promena na mestu bola. Međutim, kod žena mlađe od 35 godina, sa palpatornim nalazom, pozitivnom porodičnom anamnezom kao i kod starijih žena potrebno je da se uradi mamografija.

Prolaktin je jedan od glavnih krivaca u nastanku mastalgije jer je uključen u rast i sekreciju mlečnih žlezda. Nivo prolaktina  i njegovi efekti utiču na odnos nivoa estrogena i progesterona, tako da složenija interakcija ovih hormona može biti uzrok mastalgije. Egzogeni faktori koji su povezani sa mastalgijom mogu uticati na nivo prolaktina.

Međutim neke studije su pokazale da nisu nađene nikakve veće abnormalnosti merenjem estradiola, progestererona i prolaktina u krvi.

People photo created by wayhomestudio - www.freepik.com
Foto Freepik.com

Uticaj hormona na mastalgiju

  • Povećanje estrogena
  • Manjak progesterona
  • Promene u odnosu progesterona / estrogena
  • Abnormalnosti u osetljivosti receptora
  • Abnormalnosti u nivou stimulirajući hormona / luteinizirajući hormona
  • Niski nivoi androgena
  • Visok nivo prolaktina

Odavno je poznata povezanost kofeina i bola u dojkama i veruje se da je to zbog cikličnog adenozin monofosfata (cAMP). Povećani cAMP dovodi do povećanja ćelijske proliferacije u dojkama, i na taj način dovodi do bola. Kofein ne utiče direktno  na cAMP, ali  povećava nivo kateholamina, koji povećava cAMP. Pacijentinje sa mastalgijom mogu da imaju povećanu osetljivost prema kateholaminima, sa višim nivoima beta-adrenergičnih receptora.

Osim kofeina, i ostali metilksantini mogu dovesti do bola u dojkama kao što su čaj, koka-kola, čokolada.

Nivo kateholamina može biti povećan i zbog nikotina, tiramina, stresa, fizičkog i emotivnog naprezanja.

Takođe, mogu postojati veze između masti i bola u dojkama. U početku se mislilo da povećanje telesne težine dovodi do povećanog nivoa estrogena i na taj način izaziva bol u dojci. Međutim, to se može odnositi na dizbalans zasićenih masnih kiselina u odnosu na nezasićene masne kiseline.

Mnoge žene sa bolom u dojkama imaju niži nivo esencijalne masne kiseline gama-linolenske kiseline. Ovo nastaje kao posledica inhibicije konverzije linolne u gama linolnu kiselinu od strane povećanog nivoa zasićenih masti.

Ribbon photo created by gpointstudio - www.freepik.com
Foto Freepik.com

Ovaj nedostatak esencijalnih masnih kiselina je od suštinskog značaja jer može uticati na receptore ćelijske membrane, što dovodi do povećane osetljivosti dojke. Smanjen unos zasićenih masnih kiselina i suplementi gama-linolenske kiseline mogu delovati terapijski na bol.

Kod žena sa necikličnim bolovima, lokacija bola može da pomogne da se ustanovi uzorok. Četrdeset procenata žena imaju problem sa mišićima grudnog koša. Bol u unutrašnjim kvadrantima je često u vezi sa grudnim košem ili većim naprezanjem grudnih mišića.

Drugi izvor bola u predelu zida grudnog koša može da bude kostohondritis (Tietze-ov sindrom) ili artritis kada je nelagodnost ili bol lokalizovan peristernalno ili izazvan direktnim pritiskom na zid grudnog koša. Većina ovih pacijentkinja može biti lečena oralnim ili lokalnim nesteroidnim antiinflamatornim lekovima.

Necikličan bol koji se nalazi u donjem spoljašnjem kvadrantu dojke može biti uzrok od vertebralne, spinalne ili paraspinalne prirode. Radikulopatija može dovesti do bola u obe dojke. Respiratorna infekcija može izazvati interkostalnu neuralgiju. Ako je bol u desnoj dojci, može biti u vezi sa bolestima žučne kese, a ako je u levoj i sa kardiološkim problemima.

Nekoliko studija je potvrdilo da pacijentkinje sa teškom mastalgijom imaju psiholoških problema. Primenjivana je relaksaciona muzika, a rezultat je bio znatno smanjenje bolova u dojkama.

Mondorova bolest ili površinski tromboflebitis lateralne torakalne vene ili pritoka može biti uzrok bolova u dojkama. Nastaje usled traume, hirurških intervencija, mastitisa ili tumora dojke.

Ribbon photo created by jcomp - www.freepik.com
Foto Freepik.com

Mogući uzročnici necikličnog bola

  • Dojka
  • Ciste
  • Fokalni ili periduktalni mastitis
  • Mondorova bolest (sklerozirajući periflebitis)
  • Neadekvatan grudnjak
  • Trauma
  • Hidradenitis supurativa
  • Zid grudnog koša
  • Kostohondritis
  • Difuzni ili lokalizovani lateralni bol u zidu grudnog koša
  • Radikularni bol od vratnog artritisa

Drugi uzroci

  • Bolest pluća
  • Hiatalna kila
  • Bolesti žučne kese
  • Ishemijska bolest srca

Aspiraciona biopsija tankom iglom sa fokalnim izvorom bola teoretski može da se koristi, ali je retko od koristi i verovatno se ponekad radi zbog smirenja pacijentkinje.

Laboratorijski testovi su retko od koristi.

Lečenje

Važno je ustanoviti uzrok bola. Ciklična mastalgija može spontano da nestane u roku od 3 meseca kod jedne četvrtine pacijentkinja, a neciklične mastalgije će spontano nestati u polovini slučajeva.

Nehormonska terapija

Primena toplih ili hladnih obloga može biti od pomoći u rešavanju bola u dojkama.

Posebni grudnjaci za učvršćivanje i podizanje grudi kao i upotreba sportskih grudnjaka tokom vežbanja ili fizičke aktivnosti mogu da ublaže bolove.

Analgetici, paracetamol, i nesteroidni antiinflamatorni lekovi mogu da pomognu. Primenjuju se oralno ili lokalno.

Promene u ishrani mogu biti od pomoći. Izbegavanje kofeina jedna je od prvih preporuka za pacijentkinje. Potrebno je izbegavati i sve ostale proizvode koje sadrže metilksantine čaj, koka-kola, čokolade… Osim metilksantina potrebno je izbegavati i proizvode koje sadrže tiramine – sir, vino, pivo, začini, orasi, pečurke, banane. Smanjenje unosa masti u ishrani može da ublaži bol u dojkama. Međutim, ponekad je potrebno i do 6 meseci kako bi se postogao rezultat.

Najčešća preporuka za lečenje cikličnih mastalgija je ulje žutog noćurka kao jedan od najbogatijih izvora esencijalnih masnih kiselina. Sadrži 72% linolne kiseline i 7% gama linolne kiseline. U nekim studijama stopa pozitivnog odgovora je između 45-97%. Međutim druge studije nisu pokazale koristi ulja žutog noćurka kao i od ribljeg ulja(5,6).

Preporuka je da se ulje kombinuje u ishrani sa niskim sadržajem masti i da se uzima tokom najmanje 6 meseci. Uobičajena doza je 1500-3000mg dnevno u podeljenim dozama. Kapsula noćurka je od 500mg i obično se preporučuje 2×2 kapsule dnevno.

Promena načina života i ishrane

Način života

  • prestanak pušenja
  • odgovarajući grudnjaci
  • sportski grudnjaci tokom vežbanja
  • normalna telesna težina i umerena fizička aktivnost
  • kontrola stresa
  • analgetici, lokalno ili oralno (paracetamol, nesteroidni antiinflamatorni lekovi)

Način ishrane

  • izbegavanje metilksantina
  • (kafa,čaj,čokalada,koka-kola)
  • smanjiti unos masti u ishrani
  • izbegavanje hrane koja sadrži tiramine (sir, vino,pivo, začini, orasi, pečurke, banane)
  • uzimanje preparata gama-linolenske kiseline (ulje žutog noćurka ili večernje jagorčevine)

Hormonska terapija

Ako se ciklična mastalgija i dalje nastavlja i pored navedene terapije mora se primeniti hormonska terapija što se veoma retko dešava.

Prvi korak je da se identifikuje mogući egzogeni uzrok. Za žene pre menopauze, preporučuje se privremena obustava oralnih kontraceptivnih pilula. Za žene u postmenopauzi preporučuje se smanjenje doza estrogena ili prelazak na antiestrogene. Raloksifen (Evista) modifikovani selektivni estrogen receptor. Progestine  davati tokom lutealne faze menstrualnog ciklusa.

Danazol je atenuirani androgen koji je efikasan u olakšavanju bola u dojci  u više od 90% slučajeva. On deluje na smanjenje ovarijalne funkcije na taj način što vrši supresiju oslobađanja gonadotropina iz hipofize.

Danazol se koristi u dozi od 200 do 400mg dnevno ili samo tokom lutealne faze menstrualnog ciklusa u premenopauznih žena. Efekat obično dolazi od nekoliko do mesec dana. Međutim upotrebna danalzola može dovesti do niza neželjenih dejstva kao što su glavobolja, mučnina, depresija, bolovi u mišićima, neregularni menstrulani ciklusi.

Bromokriptin je supresor prolaktina i korišćen je za lečenje mastalgije sa dozom od 7,5 mg na dan u vremenskom periodu od tri meseca. Može da ublaži mastalgiju ali kao i danazol ima brojne neželjene efekte (mučnina, povraćanje, vrtoglavica) i danas se koristi za prestanak laktacije.

Tamoksifen se ranije koristio za lečenje umerenog do jakog bola u dojkama ali zbog neželjenih efekata se danas koristi kao dopunska terapija u lečenju raka dojke.

Progesteron krema spolja i oralno progestin mogu da ublaže mastalgiju.

Hirurško lečenje mastalgije

U prošlosti za lečenje veoma jakog bola u dojkama primenjivana je mastektomija ili kvadrantektomija kod žena sa fokalnim simptomima. Hiruška terapija mastalgije nije dala pozitivan odgovor u odnosu na druge vrste terapije te je danas nepoželjna i odbačena. Zanimljivo je da kod većine žena bol u dojkama ostaje i nakon hirurške terapije.

***

Autori teksta: prim. dr Miloš Počekovac i doc dr Dejan Marković

Sito&Rešeto newsletter
Nedeljni pregled najinteresantnijih tekstova sa Vašeg omiljenog portala.